TRASTORNOS RELACIONADOS CON SUSTANCIAS
• Familia
• La Motivación para el Cambio
• Las Etapas de la Recuperación
• Trastornos Relacionados con Sustancias
Los trastornos relacionados con sustancias incluyen los trastornos relacionados con la ingestión de una droga de abuso (incluyendo el alcohol), los efectos secundarios de un medicamento y la exposición a tóxicos.
Las sustancias tratadas en esta sección se agrupan en 11 clases:
• alcohol
• alucinógenos
• anfetamina o simpaticomiméticos de acción similar
• cafeína
• cannabis
• cocaína
• fenciclidina (PCP) o arilciclohexilaminas de acción similar
• inhalantes
• nicotina
• opioides
• sedantes, hipnóticos y ansiolíticos.
Aunque estas 11 clases se citan en orden alfabético, algunas clases comparten propiedades: el alcohol comparte propiedades con los sedantes, hipnóticos y ansiolíticos; la cocaína comparte propiedades con las anfetaminas y simpaticomiméticos de acción similar.
También se incluyen en esta sección dependencia de varias sustancias y trastornos relacionados con otras sustancias (o desconocidas), entre los que se incluyen la mayoría de los trastornos debidos a medicamentos o a tóxicos. Muchos de los medicamentos prescritos o tomados por iniciativa propia pueden causar también trastornos relacionados con sustancias.
Los síntomas suelen estar relacionados con las dosis del medicamento y normalmente desaparecen al disminuir éstas o al suspender el medicamento. Sin embargo, a veces pueden producirse reacciones idiosincrásicas a una sola dosis. Los medicamentos que ocasionan trastornos relacionados con sustancias incluyen, entre otros, los anestésicos y analgésicos, agentes anticolinérgicos, anticonvulsivantes, antihistamínicos, antihipertensivos y medicamentos cardiovasculares, medicamentos antimicrobianos, medicamentos antiparkinsonianos, agentes quimioterápicos, corticosteroides, medicamentos gastrointestinales, relajantes musculares, antiinflamatorios no esteroideos, otros medicamentos sin receta médica, antidepresivos y disulfiram.
La exposición a una amplia gama de otras sustancias químicas también propicia la aparición de un trastorno relacionado con sustancias. Entre los tóxicos capaces de provocar estos trastornos se incluyen los metales pesados, raticidas que contengan estricnina o inhibidores de la acetilcolinesterasa, gases con afinidad por el sistema nervioso, glicoletileno (anticongelante), monóxido de carbono y dióxido de carbono. Las sustancias volátiles (gasolina, pintura) se clasifican como «inhalantes» si se usan con el propósito de intoxicarse, o «toxinas» si la exposición a ellas es accidental o fruto de un envenenamiento.
El deterioro cognoscitivo o del estado de ánimo son los síntomas más frecuentes asociados a las sustancias tóxicas, aunque también pueden dar lugar a ansiedad, alucinaciones, ideas delirantes o crisis comiciales. Los síntomas suelen desaparecer cuando el sujeto deja de estar expuesto a la sustancia, pero pueden mantenerse semanas o meses y requerir tratamiento médico. Los trastornos relacionados con sustancias se dividen en dos grupos: trastornos por consumo de sustancias (dependencia y abuso) y trastornos inducidos por sustancias (intoxicación, abstinencia, delirium inducido por sustancias, demencia persistente inducida por sustancias, trastorno amnésico inducido por sustancias, trastorno psicótico inducido por sustancias, trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias, ansiedad inducida por sustancias, disfunción sexual inducida por sustancias y trastorno del sueño inducido por sustancias).
Dependencia de sustancias
Características:
La característica esencial de la dependencia de sustancias consiste en un grupo de síntomas cognoscitivos, comportamentales y fisiológicos que indican que el individuo continúa consumiendo la sustancia, a pesar de la aparición de problemas significativos relacionados con ella. Existe un patrón de repetida autoadministración que a menudo lleva a la tolerancia, la abstinencia y a una ingestión compulsiva de la sustancia. El diagnóstico de dependencia de sustancias puede ser aplicado a toda clase de sustancias a excepción de la cafeína. Los síntomas de la dependencia son similares para todas las categorías de sustancias, pero con alguna de ellas los síntomas son menos patentes e incluso pueden no aparecer. Aunque no está incluida específicamente en los criterios diagnósticos, la «necesidad irresistible» de consumo (craving) se observa en la mayoría de los pacientes con dependencia de sustancias. La dependencia se define como un grupo de tres o más de los síntomas enumerados a continuación, que aparecen en cualquier momento dentro de un mismo período de 12 meses.
Criterio 1:
Tolerancia es la necesidad de recurrir a cantidades crecientes de la sustancia para alcanzar la intoxicación o el efecto deseado, es decir, una notable disminución de los efectos de la sustancia con su uso continuado a las mismas dosis. El grado en el que se desarrolla tolerancia varía ampliamente según la sustancia. Los sujetos que consumen grandes dosis de opiáceos y estimulantes pueden presentar niveles de tolerancia considerables, hasta llegar a niveles que serían letales para una persona que no consumiera la sustancia.
La tolerancia al alcohol también puede ser notable, pero con frecuencia no es tan extrema como la tolerancia a las anfetaminas. Muchos sujetos fumadores consumen más de 20 cigarrillos al día, una cantidad que les hubiera producido síntomas de toxicidad cuando empezaron a fumar. Los consumidores habituales de Cannabis no advierten generalmente la aparición de tolerancia. No está claro si la fenciclidina (PCP) da lugar a tolerancia o no.
La tolerancia puede ser difícil de determinar únicamente por la historia clínica cuando la sustancia consumida es ilegal y puede ir mezclada con varios disolventes o con otras sustancias. En este tipo de situaciones son útiles las pruebas de laboratorio. Debe distinguirse la tolerancia de la variabilidad individual en cuanto a la sensibilidad inicial a los efectos de determinadas sustancias. Por ejemplo, algunos individuos que beben por primera vez apenas presentan síntomas de intoxicación al cabo de tres o cuatro copas, mientras que otros de peso similar y que también se inician bebiendo pueden presentar descoordinación motora y del lenguaje.
Criterio 2:
La abstinencia es un cambio de comportamiento desadaptativo, con concomitantes cognoscitivos y fisiológicos, que tiene lugar cuando la concentración en la sangre o los tejidos de una sustancia disminuye en un individuo que ha mantenido un consumo prolongado de grandes cantidades de esa sustancia. Después de la aparición de los desagradables síntomas de abstinencia, el sujeto toma la sustancia a lo largo del día para eliminarlos o aliviarlos normalmente desde que se despierta.
Los síntomas de abstinencia varían mucho según la clase de sustancia y se proponen distintos criterios diagnósticos para la mayoría de ellas. Hay signos fisiológicos comunes y fáciles de identificar en la abstinencia del alcohol, los opioides y los sedantes, los hipnóticos y los ansiolíticos. Los signos y síntomas de la abstinencia de estimulantes como las anfetaminas y la cocaína, así como la nicotina, se presentan casi siempre, aunque en ocasiones son más difíciles de detectar. No se han observado síntomas relevantes de abstinencia con el consumo frecuente de alucinógenos. La abstinencia en el caso de la fenciclidina y de las sustancias de acción similar no se ha descrito todavía en seres humanos. Ni la tolerancia ni la abstinencia son condiciones necesarias ni suficientes para diagnosticar una dependencia de sustancias. Algunos sujetos, como los que tienen dependencia de la Cannabis, presentan un patrón de uso compulsivo sin signos de tolerancia o abstinencia.
Por el contrario, algunos pacientes posquirúrgicos sin diagnóstico de dependencia de opiáceos presentan tolerancia a los opiáceos prescritos y experimentan abstinencia sin mostrar signo alguno de uso compulsivo. Los especificadores con dependencia fisiológica y sin dependencia fisiológica se utilizan para indicar la presencia o ausencia de tolerancia o abstinencia.
Criterio 3:
El sujeto puede expresar el deseo persistente de regular o abandonar el consumo de la sustancia. En algunos casos habrá un historial previo de numerosos intentos infructuosos de regular o abandonar el consumo de la sustancia.
Criterio 4:
Es posible que el sujeto dedique mucho tiempo a obtener la sustancia, a tomarla y a recuperarse de sus efectos.
Criterio 5:
En algunos casos de dependencia de sustancias, todas las actividades de la persona giran virtualmente en torno a la sustancia. Importantes actividades sociales, laborales o recreativas pueden abandonarse o reducirse debido al consumo de la sustancia.
Criterio 6:
El sujeto puede abandonar las actividades familiares o los hobbies con tal de consumir la sustancia en privado, o estar más tiempo con amigos que tomen la sustancia. También puede ocurrir que, a pesar de reconocer la implicación de la sustancia en un problema tanto psicológico como fisiológico, la persona continúe consumiendo la sustancia.
Criterio 7:
El aspecto clave en la evaluación de este criterio no es la existencia del problema, sino más bien la imposibilidad de abstenerse del consumo de la sustancia, a pesar de ser consciente de las dificultades que ésta causa.
Especificaciones
Tolerancia y abstinencia pueden estar asociadas a un mayor riesgo de problemas médicos inmediatos y a una mayor frecuencia de recaídas. Las especificaciones se utilizan para distinguir su presencia o su ausencia:
Con dependencia fisiológica. Esta especificación debe usarse cuando la dependencia de sustancias se acompaña de signos de tolerancia (Criterio 1) o abstinencia (Criterio 2).
Sin dependencia fisiológica. Esta especificación debe usarse cuando no existe evidencia de tolerancia (Criterio 1) o abstinencia (Criterio 2). En estos sujetos la dependencia de sustancias se caracteriza por un patrón de uso compulsivo (al menos tres ítems de los Criterios 3-7).
Especificaciones de curso
Se dispone de seis especificaciones de curso para la dependencia de sustancias. Las cuatro especificaciones de remisión son aplicables únicamente cuando no se cumple ninguno de los criterios para la dependencia de sustancias o el abuso de sustancias durante un mes como mínimo. La definición de estos cuatro tipos de remisión se basa en el intervalo de tiempo transcurrido desde el fin de la dependencia (remisión temprana versus remisión sostenida) y en función de la continuada presencia o no de uno o más de los síntomas incluidos en los criterios establecidos para la dependencia y el abuso de sustancias (remisión parcial versus remisión total).
Debido a que los primeros 12 meses siguientes a la dependencia son de especial riesgo para la recaída, este período se designa remisión temprana. Pasados 12 meses de remisión temprana sin recaer en la dependencia, se habla de remisión sostenida. Tanto para la remisión temprana como para la sostenida se emplea la designación adicional de remisión completa si no se cumple ninguno de los criterios para la dependencia o el abuso durante el período de remisión. Se especifica como remisión parcial cuando durante el período de remisión se observa al menos uno de los criterios para la dependencia o el abuso, sea de manera continuada o intermitente.
La diferenciación entre remisión sostenida total y recuperación (sin ningún trastorno por consumo de sustancias) requiere considerar el tiempo transcurrido desde la última alteración, la duración total de esta alteración y la necesidad de evaluación continuada. Si, después de un período de remisión o recuperación, el sujeto vuelve a la dependencia, la aplicación de la especificación «remisión temprana» requiere otra vez un mes de tiempo sin que se cumpla ninguno de los criterios para la dependencia o el abuso. Existen dos especificaciones adicionales: en terapéutica con agonistas y en entorno controlado. Para calificar un individuo con la especificación «remisión temprana» después del cese de una terapéutica con agonistas o de la liberación de un entorno controlado debe pasar un período de tiempo de un mes sin que se cumplan ninguno de los criterios para la dependencia o el abuso. Las siguientes especificaciones de remisión son aplicables únicamente tras un mes sin que se cumplan ninguno de los criterios para la dependencia o el abuso.
• Remisión total temprana. Esta especificación se usa si no se cumplen los criterios de dependencia o abuso durante 1 a 12 meses.
• Remisión parcial temprana. Esta especificación se usa si se han cumplido entre 1 y 12 meses uno o más criterios de dependencia o abuso (sin que se cumplan todos los criterios para la dependencia).
• Remisión total sostenida. Esta especificación se usa si no se cumple ninguno de los criterios de dependencia o abuso en ningún momento durante un período de 12 meses o más.
• Remisión parcial sostenida. Esta especificación se usa si no se cumplen todos los criterios para la dependencia durante un período de 12 meses o más; se cumplen, sin embargo, uno o más criterios de dependencia o abuso.
Se utilizan las siguientes especificaciones si el sujeto se halla bajo terapéutica con agonistas o en un entorno controlado:
En terapéutica con agonistas. Esta especificación se utiliza cuando el individuo está bajo medicación con agonistas prescrita, sin que se cumpla ninguno de los criterios para la dependencia o abuso de ese medicamento durante 1 mes (exceptuando la tolerancia o la abstinencia al agonista). Esta categoría también es aplicable a los sujetos tratados de su dependencia con un agonista parcial o un agonista/antagonista.
En un entorno controlado. Esta especificación se utiliza si el sujeto se encuentra en un entorno donde el acceso al alcohol y a la sustancias controladas es restringido y no se observa ninguno de los criterios para la dependencia o el abuso durante 1 mes. Ejemplos de estos ambientes son las cárceles estrechamente vigiladas y libres de sustancias, las comunidades terapéuticas o las unidades hospitalarias cerradas.
Abuso de sustancias
Características:
La característica esencial del abuso de sustancias consiste en un patrón desadaptativo de consumo de sustancias manifestado por consecuencias adversas significativas y recurrentes relacionadas con el consumo repetido de sustancias. Puede darse el incumplimiento de obligaciones importantes, consumo repetido en situaciones en que hacerlo es físicamente peligroso, problemas legales múltiples y problemas sociales e interpersonales recurrentes (Criterio A). Estos problemas pueden tener lugar repetidamente durante un período continuado de 12 meses. A diferencia de los criterios para la dependencia de sustancias, los criterios para el abuso de sustancias no incluyen la tolerancia, la abstinencia ni el patrón de uso compulsivo, y, en su lugar, se citan únicamente las consecuencias dañinas del consumo repetido. Un diagnóstico de dependencia de sustancias predomina sobre el de abuso de sustancias en la medida en que el patrón de consumo de la sustancia coincida con los criterios para la dependencia acordes con esa clase de sustancias (Criterio B). Aunque es más probable un diagnóstico de abuso de sustancias en los sujetos que han empezado a tomar la sustancia recientemente, algunos de ellos continúan experimentando consecuencias sociales adversas relacionadas con la sustancia durante un largo período de tiempo sin presentar signos de dependencia. La categoría de abuso de sustancias no es aplicable a la nicotina ni a la cafeína. El sujeto aparece intoxicado o con otros síntomas relacionados con la sustancia cuando se espera de él el cumplimiento de obligaciones importantes en el trabajo, la escuela o en casa (Criterio A1).
Puede haber repetidas ausencias o un rendimiento pobre en el trabajo debido a resacas repetidas. Un estudiante puede incurrir en ausencias relacionadas con la sustancia, suspensiones o expulsiones de la escuela. Mientras está intoxicado, el individuo puede descuidar a sus hijos o las obligaciones de la casa. Puede ocurrir que la persona se intoxique repetidamente en situaciones que son físicamente peligrosas (Criterio A2). Pueden existir problemas legales recurrentes relacionados con la sustancia (Criterio A3). El sujeto puede continuar el consumo de la sustancia a pesar de un historial de repetidas consecuencias indeseables, tanto sociales como interpersonales (Criterio A4).
Criterios para el abuso de sustancias:
A. Un patrón desadaptativo de consumo de sustancias que conlleva un deterioro o malestar clínicamente significativos, expresado por uno o más de los ítems siguientes durante un período de 12 meses:
1) consumo recurrente de sustancias, que da lugar al incumplimiento de obligaciones en el trabajo, la escuela o en casa (p. ej., ausencias repetidas o rendimiento pobre relacionados con el consumo de sustancias; ausencias, sus-pensiones o expulsiones de la escuela relacionadas con la sustancia; descuido de los niños o de las obligaciones de la casa).
2) consumo recurrente de la sustancia en situaciones en las que hacerlo es físicamente peligroso (p. ej., conducir un automóvil o accionar una máquina bajo los efectos de la sustancia).
3) problemas legales repetidos relacionados con la sustancia (p. ej., arrestos por comportamiento escandaloso debido a la sustancia).
4) consumo continuado de la sustancia, a pesar de tener problemas sociales continuos o recurrentes o problemas interpersonales causados o exacerbados por los efectos de la sustancia (p. ej., discusiones con la esposa acerca de las consecuencias de la intoxicación, o violencia física).
B. Los síntomas no han cumplido nunca los criterios para la dependencia de sustancias de esta clase de sustancia.
Trastornos inducidos por sustancias.
Intoxicación por sustancias.
Características diagnósticas:
La característica esencial de la intoxicación por sustancias es la aparición de un síndrome reversible específico de la sustancia debido a su reciente ingestión (Criterio A). Los cambios psicológicos o comportamentales desadaptativos son debidos a los efectos fisiológicos directos de la sustancia sobre el sistema nervioso central y se presentan durante el consumo de la sustancia o poco tiempo después (Criterio B). Los síntomas no son debidos a una enfermedad médica ni se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental (Criterio C). La intoxicación por sustancias se asocia con frecuencia a la dependencia o abuso de sustancias.
Esta categoría no se aplica a la nicotina. Debe obtenerse demostración de la reciente toma de la sustancia a través de la historia, de la exploración física y de los análisis toxicológicos. Los cambios más frecuentes implican alteraciones de la percepción, de la vigilancia, la atención, el pensamiento, la capacidad de juicio y el comportamiento psicomotor e interpersonal. El cuadro clínico específico en la intoxicación por sustancias varía entre los sujetos y depende de la sustancia implicada, de la dosis, la duración o cronicidad de su uso, de la tolerancia del sujeto a los efectos de la sustancia, del tiempo transcurrido desde la toma de la última dosis, de las expectativas por parte de la persona a los efectos de la sustancia y del entorno o lugar en el que la sustancia se ha tomado.
Los síntomas y signos de la intoxicación difieren según su consumo sea in-mediato o agudo o sostenido o crónico. Por ejemplo, dosis moderadas de cocaína pueden producir inicialmente un comportamiento afiliativo pero puede aparecer retraimiento social si tales dosis se repiten con frecuencia durante días o semanas. Diferentes sustancias pueden producir síntomas idénticos. Por ejemplo, tanto la intoxicación por anfetaminas como por cocaína pueden dar lugar a grandiosidad e hiperactividad, acompañadas de taquicardia, dilatación pupilar, elevación de la tensión arterial y transpiración o escalofríos.
En el sentido psicológico el término intoxicación es mucho más amplio que el de intoxicación por sustancias tal como aquí se define. Muchas sustancias provocan cambios fisiológicos o psicológicos que no son necesariamente desadaptativos. Por ejemplo, un sujeto con taquicardia por consumo excesivo de cafeína presenta una intoxicación fisiológica, pero, si éste es el único síntoma en ausencia de un comportamiento desadaptativo, no debe realizarse el diagnóstico de intoxicación por cafeína. La naturaleza desadaptativa de un cambio de comportamiento inducido por una sustancia depende del entorno y del contexto social.
El comportamiento desadaptativo sitúa al sujeto en un mayor riesgo de padecer efectos adversos (p. ej., accidentes, complicaciones médicas, alteración de la relación familiar o social, problemas laborales, económicos o legales). Los signos y síntomas de la intoxicación persisten a veces durante horas o días, mucho después de que la sustancia ya no se detecta en el organismo.
Esto puede ser debido a la presencia continua de bajas concentraciones de la sustancia en algunas áreas cerebrales o al efecto de «ataque y retirada» (hit and run) por el que la sustancia altera el proceso fisiológico y la recuperación dura más tiempo que el empleado para la eliminación de la sustancia. Estos efectos de intoxicación a largo plazo deben distinguirse de la abstinencia.
Abstinencia de sustancias
Características diagnósticas:
La característica esencial de la abstinencia por sustancias consiste en la presencia de un cambio desadaptativo del comportamiento, con concomitantes fisiológicos y cognoscitivos, debido al cese o la reducción del uso prolongado de grandes cantidades de sustancias (Criterio A). El síndrome específico de la sustancia provoca un malestar clínicamente significativo o un deterioro de la actividad laboral y social o en otras áreas importantes de la actividad del sujeto (Criterio B). Los síntomas no se deben a una enfermedad médica y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental (Criterio C). La abstinencia va asociada con frecuencia, aunque no siempre, a la dependencia de sustancias. Muchos sujetos con abstinencia por sustancias presentan una necesidad irresistible (craving) de volver a tomar la sustancia para reducir los síntomas. Los siguientes grupos de sustancias pueden dar lugar al diagnóstico de abstinencia: alcohol, anfetaminas y otras sustancias afines, cocaína, nicotina, opiáceos y sedantes, hipnóticos o ansiolíticos.
Los signos y síntomas de la abstinencia varían de acuerdo con la sustancia empleada y muchos empiezan de forma opuesta a los observados en la intoxicación por esta misma sustancia. También los síntomas por abstinencia se presentan cuando las dosis se reducen o dejan de tomarse, mientras que los signos y síntomas de la intoxicación mejoran (de forma gradual en algunos casos) cuando se interrumpe el consumo de la sustancia.
Criterios para la intoxicación por sustancias
A. Presencia de un síndrome reversible específico de una sustancia debido a su ingestión reciente (o a su exposición).
B. Cambios psicológicos o comportamentales desadaptativos clínicamente significativos debidos al efecto de la sustancia sobre el sistema nervioso central (p. ej., irritabilidad, labilidad emocional, deterioro cognoscitivo, deterioro de la capacidad de juicio, deterioro de la actividad laboral o social), que se presentan durante el consumo de la sustancia o poco tiempo después.
C. Los síntomas no se deben a una enfermedad médica y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental.
Síntomas asociados a la dependencia, el abuso, la intoxicación y la abstinencia.
Evaluación
El diagnóstico de dependencia de sustancias exige la obtención de una historia detallada del sujeto, y, siempre que sea posible, debe recogerse información adicional de diversas fuentes. Además, son útiles los hallazgos de la exploración física y los resultados de las pruebas de laboratorio.
Vía de administración.
La vía de administración de las sustancias es un factor importante para determinar sus efectos (incluyendo el tiempo requerido para que aparezca la intoxicación, la probabilidad de que su consumo produzca cambios fisiológicos asociados a la abstinencia, la probabilidad de que su consumo lleve a la dependencia o al abuso y si los patrones de consumo se caracterizarán por intoxicaciones intermitentes o uso diario). Las vías de administración que producen una absorción más rápida y eficiente en el torrente sanguíneo (vía intravenosa, fumar o inhalar) tienden a provocar una intoxicación más intensa y un aumento de la probabilidad de un patrón de consumo en escalada, lo que conduce a la dependencia. Las vías de administración que permiten una llegada rápida de una gran cantidad de sustancia al cerebro se asocian también al consumo de grandes cantidades y aumentan la probabilidad de efectos tóxicos. Por ejemplo, una persona que utiliza anfetamina por vía intravenosa es más probable que consuma grandes cantidades y, por lo tanto, aumente el riesgo de sobredosis, que el sujeto que sólo ingiere la anfetamina por vía oral o intranasal.
Rapidez de inicio con cada tipo de sustancia.
Las sustancias que actúan rápidamente son más probables que produzcan intoxicación inmediata y lleven a la dependencia o al abuso, que las sustancias de acción más lenta. Por ejemplo, el diacepam y el alprazolam tardan menos en actuar que el oxacepam y, en consecuencia, tienen mayor probabilidad de conducir a la dependencia o al abuso de sustancias.
Duración de los efectos.
La duración de los efectos asociados a una determinada sustancia también es importante en la determinación del curso de la intoxicación y de su capacidad para la dependencia o el abuso. Las sustancias de acción corta tienden a tener un mayor potencial para la creación de dependencia o abuso que las sustancias con efectos parecidos, pero con un tiempo de acción más prolongado. La vida media de las sustancias tiene cierto paralelismo con aspectos de la abstinencia: cuanto mayor es la duración de la acción, mayor es el tiempo entre el cese y el inicio de los síntomas de abstinencia y mayor es la probabilidad de duración de la abstinencia.
Uso de varias sustancias.
La dependencia, el abuso, la intoxicación y la abstinencia de sustancias implican con frecuencia varias de ellas utilizadas simultáneamente. Cuando se cumplen los criterios para más de un trastorno relacionado con sustancias, deben realizarse varios diagnósticos. El diagnóstico de dependencia de varias sustancias debe realizarse en algunos casos, tal como se describe mas adelante.
Hallazgos de laboratorio.
Los análisis de laboratorio de muestras de sangre y orina ayudan a determinar el consumo reciente de una sustancia. Los niveles sanguíneos ofrecen información adicional sobre la cantidad de sustancia todavía presente en el organismo. Hay que señalar que un análisis de sangre u orina positivo no indican por sí mismos que el sujeto tenga un patrón de consumo de sustancias merecedor del diagnóstico de trastorno relacionado con sustancias, y que un resultado negativo del análisis de sangre u orina no descarta por sí mismo el diagnóstico de trastorno relacionado con sustancias.
En el caso de una intoxicación la sustancia relevante implicada puede determinarse mediante análisis de sangre u orina. La confirmación específica de la sustancia sospechosa puede requerir análisis toxicológicos, puesto que varias sustancias poseen síndromes de intoxicación parecidos, porque los sujetos pueden tomar varias sustancias y porque es frecuente la sustitución y contaminación de las sustancias adquiridas en la calle, de modo que los sujetos que obtienen las sustancias de forma ilegal desconocen con frecuencia el contenido específico de lo que están tomando.
Las pruebas toxicológicas también ayudan a realizar el diagnóstico diferencial de la intoxicación o por la abstinencia de sustancias, con el fin de determinar su papel en la etiología (o reagudización) de los síntomas de diversos trastornos mentales. Además, los niveles plasmáticos seriados son útiles para diferenciar la intoxicación de la abstinencia. El nivel en la sangre de una sustancia puede ser una clave útil para determinar si la persona tiene una tolerancia alta a un tipo de sustancias.
Otro método para valorar la tolerancia es determinar si el sujeto responde a una terapéutica con agonistas o antagonistas. Por ejemplo, un sujeto que no presenta signos de intoxicación con dosis de 200 mg. o más altas de fenobarbital tiene una tolerancia significativa a los sedantes, hipnóticos o ansiolíticos y puede precisar tratamiento para prevenir el desarrollo de la abstinencia.
De igual modo, cuando la tolerancia o dependencia a los opiáceos no pueda confirmarse claramente por la historia, la utilización de un antagonista (p. ej., naloxona) es útil para demostrar la inducción de síntomas de abstinencia. Las pruebas de laboratorio pueden ser de utilidad en la identificación de la abstinencia en sujetos con dependencia de sustancias. La demostración de la disminución o la supresión de las dosis pueden obtenerse a través de la historia o de los análisis toxicológicos.
Aunque muchas sustancias y sus metabolitos no se encuentran en la orina a las 48 horas de su ingesta, algunos metabolitos permanecen durante largos períodos en el organismo de los sujetos que utilizan la sustancia crónicamente. Las pruebas de orina ayudan a identificar una sustancia que es desconocida por el sujeto en abstinencia y puede hacer posible el inicio de un tratamiento adecuado. Los análisis de orina también son útiles para diferenciar la abstinencia de otros trastornos mentales, puesto que los síntomas de abstinencia pueden recordar los síntomas de trastornos mentales no relacionados con el consumo de la sustancia.
Hallazgos de la exploración física y enfermedades médicas asociadas.
Los estados de intoxicación y abstinencia incluyen síntomas y signos que con frecuencia son claves para definir la sustancia que se consume, y se presentan en los apartados de síntomas específicos para las 11 clases de sustancias. En general, la intoxicación por anfetaminas o cocaína se acompaña de aumentos de la tensión arterial, de la frecuencia respiratoria, del pulso y de la temperatura corporal. La intoxicación por sedantes, hipnóticos o ansiolíticos o por medicación opiácea conlleva un patrón opuesto. La dependencia y abuso de sustancias se asocia a menudo a enfermedades médicas que habitualmente se relacionan con los efectos tóxicos de la sustancia en determinados órganos o las vías de administración.
Trastornos mentales asociados.
El consumo de sustancias es con frecuencia un componente asociado a la aparición de síntomas propios de los trastornos mentales. Cuando se estima que los síntomas son un efecto fisiológico directo de una sustancia, se diagnostica trastorno inducido por sustancias. Los trastornos relacionados con sustancias también son frecuentes en muchos trastornos mentales y complican su curso y su tratamiento.
Síntomas dependientes de la cultura, la edad y el sexo.
Hay una amplia variación cultural en las actitudes hacia el consumo de sustancias, los patrones de uso, su accesibilidad, las reacciones fisiológicas a las sustancias y la prevalencia de los trastornos relacionados con su uso. Algunas culturas prohíben el consumo de alcohol, mientras que en otras está ampliamente aceptado el consumo de sustancias que alteran el estado de ánimo. La influencia de estos factores debe tomarse en consideración al evaluar los patrones de consumo individual de cada sustancia. Los patrones de consumo de medicamentos y de la exposición a tóxicos también varían ampliamente entre los distintos países. Entre los individuos de 18 a 24 años hay una prevalencia relativamente alta de consumo de sustancias, incluyendo al alcohol. Con las drogas de abuso, la intoxicación suele ser el primer trastorno relacionado con sustancias, que suele tener lugar en la juventud. La abstinencia puede aparecer a cualquier edad en función del tiempo de ingesta de dosis altas de la droga a lo largo de un tiempo suficiente. La dependencia puede también aparecer a cualquier edad, pero para muchas drogas de abuso es típico su inicio en los 20, 30 y 40 años. Cuando un trastorno relacionado con sustancias al margen de la intoxicación empieza en la adolescencia temprana con frecuencia se asocia a trastornos disocial y fracaso escolar. Para las drogas de abuso los trastornos relacionados con sustancias suelen diagnosticarse con más frecuencia en varones que en mujeres; sin embargo, la proporción según el sexo varía para cada tipo de sustancia.
Curso
El curso de la dependencia, el abuso, la intoxicación y la abstinencia varía según el tipo de sustancia, la vía de administración y otros factores. En el apartado «Curso» de cada clase de sustancia se indican los síntomas característicos, pero aún así cabe hacer algunas generalizaciones.
La intoxicación suele producirse en minutos u horas después de una dosis suficiente, y se mantiene o se intensifica con dosis repetidas. Normalmente, la intoxicación empieza a ceder cuando la concentración de la sustancia disminuye en la sangre o los tejidos, pero los signos y síntomas pueden remitir lentamente, durando en algunos casos horas o días después de que la sustancia no se detecta en los líquidos corporales. El inicio de la intoxicación puede retrasarse con sustancias de absorción lenta o con las que pueden metabolizarse a componentes activos. Las sustancias de acción prolongada pueden provocar intoxicaciones duraderas.
La abstinencia aparece al disminuir la concentración de la sustancia en el sistema nervioso central. Para las sustancias de vida media corta los primeros síntomas de abstinencia suelen aparecer pocas horas después de suprimir las dosis, aunque pueden producirse crisis comiciales por abstinencia algunas semanas después de interrumpir las dosis altas de ansiolíticos de vida media larga. Los signos más intensos de abstinencia suelen ceder pocos días o semanas después de haber interrumpido el consumo de la sustancia, aunque cabe detectar signos fisiológicos sutiles algunas semanas o incluso meses después, formando parte del síndrome de abstinencia retardado. El diagnóstico de abuso de sustancias es más probable en sujetos que han comenzado a consumir las sustancias recientemente. En muchos sujetos el abuso de un tipo particular de sustancia evoluciona hacia una dependencia de esa clase de sustancias.
Esto es cierto, en especial, para aquellas sustancias que tienen un potencial alto de tolerancia, abstinencia y patrones de uso compulsivo. Algunos sujetos tienen episodios de abuso de sustancias durante un largo período de tiempo sin presentar dependencia. Esto es más frecuente con las sustancias que tienen un potencial bajo para el desarrollo de tolerancia, abstinencia y patrones de uso compulsivo. Una vez cumplidos los criterios para la dependencia de sustancias, no podrá hacerse a continuación el diagnóstico de abuso de sustancias para ninguna de las sustancias de la misma clase. En un sujeto con dependencia de sustancias en remisión completa las recaídas que cumplan criterios para el abuso de sustancias deben considerarse como dependencia en remisión parcial.
El curso de la dependencia de sustancias es variable. Aunque pueden aparecer episodios relativamente breves y autolimitados, el curso es habitualmente crónico, dura años con períodos de agudización y remisión parcial o total. Puede haber períodos de gran consumo y problemas graves, períodos de abstinencia total y períodos de consumo no problemático de las sustancias, que a veces duran meses. La dependencia de sustancias se asocia en ocasiones con largas remisiones espontáneas. Por ejemplo, el seguimiento revela que el 20% o más de los sujetos con dependencia alcohólica consiguen la abstinencia permanente, con frecuencia después de un intenso estrés.
Durante los primeros 12 meses que siguen a la remisión, el sujeto es particularmente vulnerable a la recaída. Muchos sujetos subestiman su vulnerabilidad al desarrollo de un patrón de dependencia. Cuando están en un período de remisión se dicen a sí mismos que no tendrán ningún problema para regular el consumo de la sustancia y cada vez se vuelven menos estrictos en su autocontrol, hasta que recaen de nuevo en la dependencia. La presencia de trastornos mentales concomitantes aumenta con frecuencia el riesgo de complicaciones y de una mala evolución.
Deterioro y complicaciones
Aunque algunos sujetos con problemas relacionados con sustancias mantienen un buen nivel de actividad, estos trastornos causan con frecuencia un acusado deterioro y graves complicaciones. Los sujetos con trastornos relacionados con sustancias experimentan frecuentemente un deterioro de su salud general. De una dieta inadecuada y del descuido de la higiene personal pueden derivar la malnutrición y otras enfermedades médicas.
La intoxicación o la abstinencia se pueden complicar por traumatismos relacionados con la coordinación motora o la falta de capacidad de juicio. Los productos utilizados para «cortar» algunas sustancias pueden provocar reacciones tóxicas o alérgicas. La utilización intranasal de las sustancias puede provocar erosión del tabique nasal. La utilización de estimulantes puede dar lugar a muerte súbita por arritmias cardíacas, infarto de miocardio, accidente vascular cerebral o paro respiratorio. El uso de agujas contaminadas durante la administración intravenosa de las sustancias puede causar infección por HIV, hepatitis, tétanos, vasculitis, septicemia, endocarditis bacteriana subaguda, embolias y malaria.
El consumo de sustancias puede estar asociado a comportamientos violentos o agresivos, manifestados a través de peleas o actos criminales que ocasionan lesiones tanto en el sujeto que utiliza la sustancia como en los demás. Se ha detectado una apreciable proporción de mortalidad y morbididad debido a complicaciones de la intoxicación por sustancias, como accidentes de tráfico, domésticos o industriales. Aproximadamente en la mitad de los accidentes mortales el conductor o el peatón están bajo los efectos de una intoxicación. Además, el 10% de los sujetos con dependencia de sustancias se suicida, con frecuencia afectos de un trastorno del estado de ánimo inducido por la sustancia. Por último, muchas, si no todas, las sustancias descritas en esta sección atraviesan la placenta teniendo potenciales afectos secundarios en el desarrollo del feto. Tomadas en dosis altas por la madre, numerosas sustancias son capaces de provocar dependencia psicológica en el feto y síndrome de abstinencia en el recién nacido.
Patrón familiar
La información acerca de la prevalencia familiar sobre todo ha sido estudiada para los trastornos relacionados con el alcohol. Hay pruebas de que las diferencias entre los sujetos en cuanto a las dosis que se requieren para producir intoxicación alcohólica están determinadas genéticamente. Aunque el abuso y la dependencia de sustancias siguen una distribución familiar, algunos de estos efectos se explican por la distribución familiar concurrente del trastorno antisocial de la personalidad, que predispone a los sujetos al abuso y a la dependencia de sustancias.
Diagnóstico diferencial
Los trastornos relacionados con sustancias se distinguen del consumo no patológico de sustancias y del consumo apropiado de medicamentos por razones médicas debido a la presencia de tolerancia, abstinencia, uso compulsivo o problemas relacionados con las sustancias. Los síntomas predominantes del abuso o la dependencia de sustancias son de forma invariable los repetidos episodios de intoxicación por sustancias. Sin embargo, uno o más episodios de intoxicación por sí solos no son suficientes para establecer el diagnóstico tanto de dependencia como de abuso de sustancias. Ello puede dificultar la distinción entre intoxicación por sustancias y abstinencia de sustancias.
Si un síntoma aparece a una determinada dosis y disminuye gradualmente al interrumpir el consumo, es probable que sea consecuencia de la intoxicación. Si el síntoma aparece después de haber tomado la sustancia, o al reducir su cantidad, es probable que sea debido a la abstinencia. Los sujetos con trastornos relacionados con sustancias toman con frecuencia más de una sustancia y pueden estar bajo la intoxicación de una sustancia y en abstinencia de otra. Esta diferenciación se complica más por el hecho de que los signos y síntomas de la abstinencia de algunas sustancias (p. ej., sedantes) pueden parecerse parcialmente a los de la intoxicación por otras (p. ej., anfetaminas).
La intoxicación por sustancias debe distinguirse del delirium por intoxicación de sustancias, del trastorno psicótico inducido por sustancias, de inicio durante la intoxicación del trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias, del trastorno de ansiedad inducido por sustancias, del trastorno sexual inducido por sustancias, y del trastorno del sueño inducido por sustancias, por el hecho de que los síntomas de estos últimos son excesivos en comparación con los que habitualmente se asocian a la intoxicación por sustancias, y son lo suficientemente graves como para merecer una atención clínica independiente.
La abstinencia de sustancias debe distinguirse del delirium por abstinencia de sustancias, del trastorno psicótico inducido por sustancias, del trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias, del trastorno de ansiedad inducido por sustancias, del trastorno sexual inducido por sustancias, y del trastorno del sueño inducido por sustancias, por el hecho de que los síntomas de estos últimos son excesivos en comparación con los que habitualmente se asocian a la abstinencia de sustancias, y son lo suficientemente graves como para merecer una atención clínica independiente.
Los trastornos inducidos por sustancias descritos a continuación presentan síntomas que se parecen a los de los trastornos mentales no inducidos por sustancias. El diagnóstico adicional de trastorno inducido por sustancias no suele establecerse cuando los síntomas de trastornos mentales previos son reagudizados por la intoxicación o por la abstinencia de sustancias (aunque el diagnóstico de intoxicación o abstinencia de sustancias sea apropiado). Por ejemplo, la intoxicación por algunas sustancias puede agudizar el cambio rápido del estado de ánimo en el trastorno bipolar, las alucinaciones auditivas y las ideas delirantes paranoides en la esquizofrenia, los pensamientos impuestos y los terrores nocturnos en el trastorno por estrés postraumático, y los síntomas de ansiedad en el trastorno por crisis de angustia, trastorno de ansiedad generalizada, fobia social y agorafobia. La intoxicación o abstinencia pueden aumentar también el riesgo de suicidio, la violencia y el comportamiento impulsivo en sujetos con un trastorno antisocial o límite de la personalidad previo.
Muchas enfermedades neurológicas o metabólicas producen síntomas parecidos, a veces erróneamente atribuidos a la intoxicación o a la abstinencia. Los síntomas de las enfermedades infecciosas también pueden parecerse a los de la abstinencia de algunas sustancias. Si los síntomas se consideran un efecto fisiológico directo de una enfermedad médica, debe diagnosticarse el apropiado trastorno mental debido a enfermedad médica. Si los síntomas se estiman un efecto fisiológico directo de ambos, el consumo de sustancias y la enfermedad médica, hay que diagnosticar tanto el trastorno relacionado con sustancias como el trastorno mental debido a enfermedad médica. Si el clínico no puede determinar si los síntomas previos son primarios, inducidos por sustancias o debidos a una enfermedad médica debe emplearse la categoría no especificado apropiada.